Stand: 07.2019
Name und Anschrift der Schule (Stempel)
Ausflug/ mehrtägige Fahrt
Angaben zur teilnehmenden Person / Mitglied (Person bis Vollendung ... des 25. Lebensjahres):
Name: Vorname: Geburtsdatum:
Anschrift:
Straße: Hausnr.: PLZ: Ort:
Aktenzeichen / Nummer der Bedarfsgemeinschaft:
nimmt am ... __________ an einem Ausflug teil.
nimmt in der Zeit vom __________ bis __________ an einer mehrtägigen Fahrt teil.
Angaben zum / zur Erziehungsberechtigten:
Name
S ta
n d : 2 0 2 1
-0 7
Anlage zur Lernförderung
Erfassung der Kontaktdaten des Anbieters von Nachhilfeunterricht Bestätigung der Kenntnis über eine ... mögliche Steuer- und Sozialabgabenpflicht Einwilligung zur Datenspeicherung
Bitte füllen Sie die Anlage gut lesbar in Druckbuchstaben aus.
Leistungsträger ... : Eingangsstempel:
Name, Vorname, Anschrift: Geburtsdatum: Telefonnummer:
Aktenzeichen, Name der Bedarfsgemeinschaft:
Telefonnummer:
Name des zu fördernden Kindes
S ta
n d : 2 0 2 1
-0 7
Beantragte Hilfe auf Leistungen für Bildung und Teilhabe:
Lernförderung als Ergänzung der schulischen Angebote (§ 28 Abs. 5 ... SGB II bzw. § 34 Abs. 5 SGB XII)
Leistungsträger: Eingangsstempel:
Persönliche Daten zur Person:
Name, Vorname, Anschrift: Geburtsdatum: Telefonnummer ... :
Aktenzeichen der Bedarfsgemeinschaft:
Name des / der leistungsberechtigten Schülers / Schülerin: Geburtsdatum:
Name und Anschrift der Schule / Einrichtung
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